Réhydratation
Dans le choléra on ne meurt pas de l'infection proprement dite mais de la déshydratation que la toxine cholérique engendre.
La réhydratation du patient par voie orale (Sels de Réhydratation Orale ou SRO), ou par voie intraveineuse (Ringer's Lactate) selon le degré de gravité, est donc primordiale.
Le schéma thérapeutique est présenté dans l'algorithme suivant. |  |
Conduite à tenir
Plan A : pas de déshydratation ou déshydratation légère
Réhydratation par voie orale (RVO) avec des Sels de Réhydratation Orale, selon modalités ci-dessous.
Vérifier que le patient ne vomit pas ce qu'il boit et que les signes de déshydratation modérée n'apparaissent pas.
Plan B : déshydratation modérée
Réhydrater comme dans le plan A
Mais si le patient vomit ou n'est pas capable de boire : réhydrater par perfusion intra veineuse avec du Ringer's Lactate, selon les modalités ci dessous.
Plan C : déshydratation sévère
Réhydrater d'urgence par perfusion intra veineuse avec du Ringer's Lactate selon modalités ci-dessous.
Pour le plan C, il peut être nécessaire d'utiliser plusieurs voies.
Fondamental : Condition d'utilisation
La nécessité absolue est de réhydrater massivement en urgence : dès la première demie heure.
Dans la plupart des cas, il faut mettre deux voies de perfusion pour faire passer le Ringer's Lactate aussi vite que possible ; en particulier pour les enfants il faut parfois faire appel aux voies épicrâniennes, sous cutanées ou intra osseuses.
La perfusion par voie intra péritonéale se fait avec une grosse aiguille (18G) enfoncée d'un coup au milieu d'une ligne entre ombilic et épine iliaque gauche ; pas plus de 70 mg/kg de poids.
Puis, passer à la réhydratation orale dès que les signes de déshydratation grave ont disparu à condition que le malade ne vomisse pas, arrive à boire et commence à uriner. La nécessité absolue est de réhydrater massivement en urgence et ce, dès la première demie heure.
Ringer's Lactate | Solution de Réhydratation Orale (SRO) | |
|---|---|---|
Classe pharmacothérapeutique | Solution modifiant le bilan électrolytique | Solution visant à compenser les pertes électrolytiques |
Mode d'action | Correction de la déshydratation extracellulaire, de l'hypovolémie et de l'acidose métabolique | Compensation des pertes par les électrolytes |
Remplissage vasculaire et rééquilibration hydroélectrolytique | Glucose, Sodium : augmentent l'absorption d'eau | |
Prévention des acidoses par le citrate | ||
Indications | Déshydratation sévère | Pas de déshydratation |
Déshydratation modérée avec vomissements | Déshydratation légère ou modérée (sans vomissement) | |
Formes / présentations | Flacons de 500 mL et 1 000 mL | Sachets de 20,5 g 2 (pour 1 litre de solution) |
Composition[1] | Pour 1 litre : Chlorure de sodium : 600 mg | Glucose : 75 mmol/L (67.4-82.4) |
Chlorure de potassium : 40 mg | Potassium : 20 mmol/L (18.1-22.1) | |
Chlorure de calcium : 28,84 mg | Sodium : 75 mmol/L (66.8-81.6) | |
Lactate de sodium : 310 mg | Citrates : 10 mmol/L (8.9-10.9) | |
Chlorures : 65 mmol/L (58.1-71.1) | ||
Posologie | Moins de 1 an : phase 1 : 30 ml/kg en 1 heure ; phase 2 : 70 mL/Kg en 3 heures | Si aucun signe de déshydratation : entre 500 mL et 2 L en fonction de l'âge du patient (enfants de 2 ans à adultes) |
Plus de 1 an : phase 1 : 30 mL/Kg en 30 min ; phase 2 : 70 mL/Kg en 2,5 heures | ||
15 ans ou plus : phase 1 : 1 litre en 15 min ; phase 2 : 1 litre en 45 min puis 3 litres en 3 heures | Si déshydratation modérée : entre 200 mL et 4 L en fonction de l'âge du patient (nouveau-nés à adultes) | |
Contre-indications | Insuffisance cardiaque congestive | Insuffisance rénale, anurie |
Hyper hydratation à prédominance extracellulaire | Malabsorption des monosaccharides | |
Hyperkaliémie, hypercalcémie | Vomissements rebelles | |
Alcalose métabolique | Alcalose métabolique | |
Perte de conscience, état de choc | ||
Principales interactions médicamenteuses | Liées au Ca : digitaliques => troubles du rythme cardiaque | Aucune connue |
Liées au K : diurétiques hyperkaliémants => hyperkaliémie potentiellement létale | ||
Effets secondaires | Risque d'alcalose métabolique ou d'hyperhydratation | Hypernatrémie réversible |
Remarques | Phase 1 : phase d'urgence Phase 2 : lorsque le pouls radial est mieux perçu | La solution peut être conservée au réfrigérateur pendant 24 heures |
Réhydratation intraveineuse
Solution Ringer's Lactate
La solution Ringer's Lactate (ou solution de Hartmann) est le meilleur choix.
Elle contient en quantités adéquates sodium, potassium et lactate.
La voie naso orale ne doit pas être utilisée si le patient n'est pas conscient.
Posologie
Pour des patients âgés de 15 ans et plus :
Pendant les 15 premières minutes, administrer 1 litre de Ringer's Lactate très rapidement jusqu'à rétablissement du pouls radial.
Après 15 minutes,
Si le pouls revient, administrer 1 litre en 45 minutes, et un autre litre en 2-5 heures ;
Si le pouls reste indétectable administrer un autre litre de Ringer's Lactate en 15 minutes.
La poursuite des IV de Ringer's Lactate dépend du degré de conscience, du pouls, du pli cutané et du volume des pertes (selles et vomissements).
Le traitement total d'un adulte déshydraté nécessite 8 à 10 litres de Ringer's Lactate et 10 litres de RVO.
Utiliser des aiguilles de calibre 16G ou 18G.
Pour des patients âgés de moins de 15 ans :
Enfants de moins de 1 an 30 mL/kg en 60 minutes
70 mL/kg en 1 à 5 heures (répéter si pouls radial non détectable).
Enfants de 1 à 14 ans 30 mL/kg en 30 minutes
70 mL/kg en 1 à 2 heures 30 (répéter si pouls radial non détectable
Suivi
Pouls radial ;
Signes de déshydratation à rechercher toutes les 15 minutes la 1° heure et au minimum toutes les 2 heures ensuite ;
Rythme respiratoire (surveiller l'apparition d'un œdème pulmonaire) ;
La prise de la pression artérielle n'est pas nécessaire sauf si choc.
Réaliser un bilan des entrées :
Compter les flacons de Ringer's Lactate et ramener la quantité en litres ;
Compter les litres de solution RVO.
Et un bilan des sorties :
Evaluer les quantités perdues et l'aspect des selles et vomissements ;
Détecter les patients avec diarrhées profuses.
Puis, contrôler la perfusion et corriger si :
Passage de la solution en dehors de la veine ;
Déplacement du cathéter ;
Occlusion du cathéter ;
Infection locale.
Précisions concernant la réhydratation par voie intraveineuse :
Si le Ringer's Lactate reste la meilleure solution pour la réhydratation IV, il est acceptable d'administrer une solution saline isotonique en urgence mais celle-ci ne corrige pas l'acidose et peut aggraver le déséquilibre électrolytique.
Si le patient est conscient et peut boire, lui donner une solution de RVO en plus de la réhydratation intra veineuse.
Dès qu'apparaissent des signes de SUR-hydratation (œdèmes avec paupières, mains et pieds gonflés, difficultés respiratoires, crépitements à l'auscultation pulmonaire) => arrêt des perfusions IV.
Enfin,
Dès que le malade urine et n'a plus de vomissement => réduire le débit de la perfusion.
Dés que le malade peut boire => associer la réhydratation orale à la perfusion.
Arrêter la perfusion 12 heures après l'arrêt des vomissements.
Continuer avec RVO pendant 2 jours à raison de :
Pour un enfant < 2 ans | 500 mL/jour (soit ½ sachet / jour) | 1 sachet |
Pour un enfant de 2 à 10 ans | 1 L/jour | 2 sachets |
Pour un adulte | 2 L/jour | 4 sachets |
Vérifier la miction avant la sortie du patient. Si le patient n'urine pas vérifier si la réhydratation est effective, et seulement si celle-ci est certaine, envisager furosémide en IV lente :
1mg/kg chez le nourrisson et l'enfant (dose maximale 1 mg/kg/jour)
40 mg/injection chez l'adulte (dose maximale 250 mg/jour).
Ceci sous surveillance médicale.
Réhydratation par voie orale (RVO)
Quantités de solution de RVO à administrer au patient en déshydratation modérée pendant les 4 premières heures de prise en charge.
Age | < 4 mois | 4-11 mois | 12-24 mois | 2-4 ans | 5-14 ans | > 14 ans |
|---|---|---|---|---|---|---|
Poids (en kg) | < 5 | 5 – 7 | 8 – 10 | 11 -15 | 16 -29 | ≥ 30 |
Volume (en mL) | 200 - 400 | 400 - 600 | 600 - 800 | 800-1200 | 1200-2200 | 2200- 4000 |
Les quantités approximatives de RVO (en mL) peuvent aussi être calculées en multipliant le poids du patient en Kg par 75, ce qui correspond à 75 ml / kg en 4 heures.
Ci dessous les quantités de solution de RVO à administrer au patient sans déshydratation afin de maintenir l'hydratation jusqu'à l'arrêt de la diarrhée.
Age | < 24 mois | De 2 à 10 ans | > 10 ans |
|---|---|---|---|
Volume après chaque selle liquide (en mL) | 50 à 100 | 100 à 200 | autant que désiré |
Volume maximal par jour (en mL) | 500 | 1000 | 2000 |
Bien s'assurer que personne ne puisse confondre les seaux contenant la solution RVO avec ceux de la désinfection. . Mettre ces solutions dans un récipient alimentaire.
Il ne sert à rien de donner des RVO en préventif.
Les solutés de RVO peuvent également être préparés à domicile : Dans un litre d'eau propre à la boisson : 1 cuillère à café de sel + 4 cuillères à soupe de sucre,(ou dans 1 litre d'eau ; 3,5 g de sel de cuisine + 2,5 g de bicarbonate de Na + 1,5 g de chlorure de K + 40 g de sucre de table).
Il est possible d'utiliser l'eau de cuisson de riz, de carottes ou de feuilles de goyavier.Compenser la perte en potassium en mangeant des bananes ou en buvant du lait de coco.
Remarque : Solution salée sucrée « maison »
Pour un litre d'eau :
3,5 g de sel de cuisine
2,5 g de bicarbonate de Na
1,5 g de chlorure de potassium
40 g de sucre de table (saccharose)
